Degenerativna bolest torakalne kralježnice i torakalni bolni sindrom
Piše: Tomislav Nemčić, dr. med., spec. fizijatar, Klinika za
reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KB "Sestre
milosrdnice", Zagreb
Pod torakalnim se sindromom podrazumijevaju bolovi, zatezanje,
probadanje, osjećaj napetosti, bolnost na dodir ili trnjenje u grudnom dijelu
kralježnice s mogućim isijavanjem bolova u prsni koš.
Prema podacima iz studija, dugo sjedenje, stajanje i uopće nedostatak
tjelesne aktivnosti najviše pridonose nastanku torakalnog sindroma.
Uzrok bolova u grudnoj kralježnici mogu biti okolni mišići, hrskavične
ploče (diskovi) između kralježaka, mali (fasetni) zglobovi kralježaka, promjene
u području kralježničkog kanala ili anomalije kralježničkog stupa.
Funkcionalna anatomija
Grudni je dio kralježnice sastavljen od dvanaest kralježaka, na koje se
uzglobljuju rebra. Deset od njih dalje se putem hrskavice hvataju za prsnu
kost, što sve zajedno čini prsni koš. Za razliku od vratnog i slabinskog dijela
kralježnice, gdje su pokreti opsežni i mogući u svim smjerovima, grudni je dio
kralježnice slabo pokretljiv (mogući su uglavnom rotacijski pokreti, uz
minimalno savijanje i ispružanje), a osnovna mu je uloga održavanje uspravnog
stava i potpora trupu, glavi i gornjim ekstremitetima tijekom dnevnih
aktivnosti.
No taj dio kralježnice nije samo statist u pokretima tijela, niti je na
bilo koji način manje važan. Tako mnogi mišići koji su odgovorni za pokrete u
vratu i križima nalaze svoje polazište ili hvatište na grudnoj kralježnici. Lopatice,
koje su ključ pokretljivosti ramena i ruku, klize po rebrima dok podižemo ruku
visoko iznad glave. Isto tako, održavanje sjedećeg ili stojećeg položaja
uvjetovano je i stanjima mišića srednjeg dijela leđa. Osim toga, rebra i mišići
između njih pomažu procesu disanja.
Općenito, degenerativne promjene kralježnice zahvaćaju dva zglobna
sustava: diskove između trupova kralježaka i male (fasetne) zglobove.
Kvalitativne i kvantitativne promjene na diskovima nastupaju starenjem,
a karakterizirane su gubitkom sadržaja vode, pojačanim stvaranjem krvnih žila i
slabljenjem vezivnog tkiva. Takva degeneracija kod mnogih osoba dovodi do
izbočenja (hernije) diska i oštećenja hrskavične završne ploče s razvojem
osteohondroze. Posljedično se na male zglobove prenose puno veće kompresijske i
torzijske sile, što uzrokuje nastanak degenerativnih promjena i na tim
zglobovima.
Hernija torakalnog diska
Hernije torakalnog diska koje nisu praćene simptomima razmjerno su
česte u općoj populaciji i pojavnost im je od 7 do čak 37%. Nasuprot tome,
simptomatske hernije torakalnog diska, tj. one praćene bolovima u grudnoj
kralježnici, pojavljuju se u rasponu od 1 na 1000 do 1 na milijun osoba i čine
manje od 1% svih simptomatskih hernija diska.
Oko 80 do 90% hernija diska u području torakalne kralježnice nastaje
zbog degeneracije diska, a samo 10 do 20% nastaje kao posljedica traume
(najčešće naglog torzijskog pokreta, primjerice pri igranju golfa).
Osim prema straga i postranično, torakalni diskovi mogu prodrijeti i u
trupove susjednih kralježaka tvoreći tako Schmorlove čvoriće (nodule). Premda
Schmorlovi noduli često ne uzrokuju simptome, ipak mogu izazvati upalnu
reakciju tipa stranoga tijela i posljedične bolove u grudnom dijelu
kralježnice.
Difuzna idiopatska
hiperostotska spondiloza (DISH)
DISH se smatra varijantom
degenerativne bolesti kralježnice koja je karakterizirana radiološkim nalazom
opsežnih kalcifikacija kralježničkih ligamenata. Najčešće nastaje u donjem
dijelu grudne kralježnice i to u osoba starijih od 60 godina. Dijagnoza se postavlja
isključivo na temelju radiološkog nalaza.
Torakalna spinalna stenoza
Spinalna stenoza jedna je od
najučestalijih degenerativnih bolesti kralježnice, a označava suženje
kralježničkog kanala i posljedičnu kompresiju kralježnične moždine ili korijena
živaca koji se odvajaju od nje. Može nastati zbog deformacije fasetnih zglobova
uslijed degeneracije diska, spondilofita (koštanih izdanaka), prednjeg
izbočenja diska i zadebljanja i/ili kalcifikacije uzdužne i/ili žute sveze.
Stenoza grudnog segmenta kralježnice rijetko se pojavljuje izolirano; gotovo
uvijek je udružena sa slabinskom, a katkad i s vratnom spinalnom stenozom.
Češće nastaje u donjem dijelu grudne kralježnice, koji je nešto pokretljiviji.
Najčešći i karakteristični
simptomi stenoze spinalnog kanala u području grudne kralježnice su tzv.
neurogene intermitentne klaudikacije - bolovi i grčevi u nogama, koji se
pojačavaju pri hodu, a smiruju pri sjedenju ili naginjanju trupa prema
naprijed. Moguć je i nastanak kljenuti nogu (obično spastičnog tipa) te gubitak
kontrole mokrenja i stolice (u 50% bolesnika).
Spondilolisteza
Degenerativna bolest
kralježnice najčešći je uzrok spondilolisteze - klizanja jednog kralješka prema
susjednome. To je klizanje češće u području slabinske kralježnice, dok je u
literaturi opisano samo nekoliko slučajeva degenerativne spondilolisteze u
području grudne kralježnice i to poglavito u stanovnika azijskih zemalja.
Klinička slika
Simptomi torakalnoga bolnog
sindroma vrlo su različiti, od lokalne bolnosti i atipičnog širenja bolova do
mijelopatije. Najčešće bolovi u grudnoj kralježnici nastaju podmuklo, bez
prethodne traume, a kasnije mogu napredovati prema radikulopatiji ili
mijelopatiji različitog stupnja. Diskogena bol je obično tupa i smještena u
grudnoj kralježnici, ali se kod hernija diska u gornjem ili donjem dijelu
grudne kralježnice može manifestirati i kao vratobolja, odnosno križobolja. Bol
se također može širiti u područje prsnoga koša, trbuha ili prepona, što može
lažno upućivati na upalu žučnog mjehura, srčani infarkt, preponsku kilu ili
bubrežne kamence.
Radikulopatija tipično
nastaje zbog mehaničke kompresije korijena spinalnog živca zbog degenerativnih
promjena kralježnice. Radikularna bol obično se opisuje kao strujanje, žarenje
ili trganje. Često se širi u obliku trake preko prednjeg dijela grudnoga koša,
a može se širiti i u noge. Neodređena i slaba trbušna bol čest je simptom kod
srednje i donje torakalne radikulopatije, a često je povezana s gubitkom
tjelesne težine.
Poremećaji osjeta, poglavito
utrnulost u odgovarajućim dijelovima tijela, mogu biti početni simptom u
približno 25% bolesnika s torakalnim bolnim sindromom. Ako su prisutni
poremećaji osjeta, tada je velika vjerojatnost hernije diska.
Slabost trbušnih i
međurebrenih mišića također može biti početni simptom, a ako se razvije
mijelopatija jedan od glavnih simptoma je slabost mišića nogu, uz eventualnu
pojavu intermitentnih klaudikacija. Otežana kontrola mokrenja i stolice događa se
u samo 2% bolesnika.
Na torakalnu radikulopatiju može upućivati i izbočenje trbušne stijenke
zbog slabosti trbušnih mišića, koje nalikuje trbušnoj kili. Ukoliko je izražena
slabost u nogama, udružena sa spazmom mišića i pojačanim refleksima, nalaz je
temeljito sumnjiv na mijelopatiju.
Dijagnostičke pretrage
U utvrđivanju uzroka torakalnog bolnog sindroma, uz dobru anamnezu i
temeljit klinički pregled, korisni su i rendgensko snimanje (RTG), magnetska
rezonancija (MR) ili alternativno CT-mijelografija torakalne kralježnice, kao i
elektromiografija (EMG) mišića uz kralježnicu, te mišića ruku i nogu.
Liječenje
Liječenje torakalnog bolnog sindroma usmjereno je prema smanjenju
bolova, a time i poboljšanju funkcije kralježnice. Primjena lijekova protiv
bolova (analgetika i nesteroidnih antireumatika) najčešći je modalitet
liječenja.
Funkcionalno liječenje obuhvaća odgovarajuće modalitete
fizikalno-terapijskih postupaka s ciljem smanjenja boli, snaženja mišića i
restitucije funkcije kralježnice. Medicinska gimnastika gotovo je uvijek dio
funkcionalnog liječenja, a preporučuje se provoditi je svakodnevno, barem dva puta
na dan.
Akutni stadij
Tijekom akutne faze bolesti glavni cilj liječenja je smanjenje
intenziteta boli. Tako je korisno educirati bolesnike kako izbjeći položaje i
pokrete koji povećavaju tlak u međukralježničkom disku (npr. sjedenje,
savijanje u trupu i nošenje tereta). Preporučuje se kratkotrajni dvodnevni
odmor u krevetu. Isto tako, važna je prilagodba svakodnevnih aktivnosti, kao i
uzimanje lijekova protiv bolova. Spinalna manipulacija (kiropraktika) također
može učinkovito smanjiti bolove u torakalnoj kralježnici.
Kronični stadij
U kroničnoj fazi bolesti dominantno mjesto u liječenju pripada
fizikalnoj terapiji, poglavito vježbama snaženja ekstenzijskog tipa i edukaciji
glede pravilnog držanja i biomehanike. Nakon što se postigne kontrola boli,
slijedi program stabilizacijskih vježbi za kralježnicu, kojima je glavni cilj
naučiti bolesnika kako pronaći i održati neutralan položaj kralježnice tijekom
svakodnevnih aktivnosti. Naglasak je na jačanju mišića trbuha i stražnjice.
Ciljevi takvog sveobuhvatnog programa vježbanja su smanjenje boli, razvijanje
mišićne potpore trupa i kralježnice i, kao najvažnije, smanjenje stresa na
međukralježnički disk i ostale statičke stabilizatore kralježnice. Za bolesnike
koji unatoč odgovarajućem liječenju trpe nepodnošljive bolove razumna
terapijska opcija je primjena lokalnih epiduralnih injekcija glukokortikoida. Postoje
li izraženi znakovi mijelopatije, potrebno je provesti kirurško liječenje.
Prevencija
Nakon smirivanja simptoma potrebno je održavati funkciju cijele
kralježnice najboljom mogućom, a u tome je neprocjenjiva uloga medicinske
gimnastike.
Vježbe snaženja
stabilizirajućih mišića kralježnice, uz održavanje odgovarajuće fleksibilnosti,
temelj su prevencije torakalnog bolnog sindroma. Također su korisne vježbe
aerobnog tipa (npr. šetnje, vožnja biciklom), koje povećavaju protok krvi i
opskrbu tkiva kisikom. Cilj je barem trideset minuta svakodnevne tjelovježbe
umjerenog intenziteta. Osim redovitog vježbanja, važno je održavati prikladnu
tjelesnu težinu i pravilnu posturu kralježnice, uz primjenu zaštitnih položaja.